Powiększona źrenica w jednym oku u dziecka: co może oznaczać?

W skrócie: jedna źrenica większa od drugiej u dziecka nie zawsze oznacza chorobę. Jeżeli jednak różnica pojawiła się nagle, wystąpiła po urazie albo towarzyszą jej ból głowy, opadnięcie powieki, podwójne widzenie, wymioty, zaburzenia świadomości lub inne objawy neurologiczne, dziecko wymaga pilnej oceny medycznej.

Powiększona źrenica w jednym oku u dziecka może szczególnie niepokoić rodziców, ponieważ małe dziecko nie zawsze potrafi opisać pogorszenie widzenia, ból oka lub inne dolegliwości. Dlatego znaczenie mają okoliczności pojawienia się objawu oraz występujące jednocześnie symptomy.

Widoczna różnica wielkości źrenic jest określana jako anizokoria. Nie zawsze nieprawidłowa jest większa źrenica. Problem może dotyczyć również mniejszej źrenicy, która nie rozszerza się prawidłowo w ciemności. Ustalenie, która źrenica reaguje nieprawidłowo, wymaga badania przeprowadzonego przez lekarza.

Dlaczego źrenice zmieniają wielkość?

Źrenica jest otworem znajdującym się pośrodku tęczówki, przez który światło dociera do wnętrza oka. Jej średnica zmienia się w zależności od warunków oświetlenia i odległości obserwowanego przedmiotu:

• w jasnym otoczeniu źrenice fizjologicznie się zwężają,
• w ciemności rozszerzają się, aby do oka mogło dotrzeć więcej światła,
• podczas patrzenia na bliski przedmiot źrenice zwykle się zwężają,
• prawidłowo obie źrenice reagują w podobny sposób.

Za zmianę średnicy źrenic odpowiadają mięśnie tęczówki oraz kontrolujące je drogi nerwowe. Zaburzenia funkcji mięśni, tęczówki albo układu nerwowego mogą spowodować, że jedna źrenica będzie większa od drugiej.

Co oznacza jedna źrenica większa od drugiej u dziecka?

Nie każda różnica wielkości źrenic jest objawem choroby. U części zdrowych dzieci i dorosłych występuje anizokoria fizjologiczna, czyli naturalna i niegroźna asymetria.

Według źródeł medycznych fizjologiczną różnicę wielkości źrenic można zaobserwować nawet u około 20% populacji. Częstość jej występowania zależy jednak od przyjętej definicji i metody pomiaru.

W anizokorii fizjologicznej różnica jest zazwyczaj niewielka, często wynosi około 1 mm lub mniej, a reakcje źrenic na światło pozostają zachowane. Może być stała, okresowa albo zmieniać swoje nasilenie.

Wartość 1 mm ma jednak charakter wyłącznie orientacyjny. Sama wielkość różnicy nie pozwala rozpoznać anizokorii fizjologicznej ani wykluczyć choroby.

Każda nowo zauważona, nasilająca się lub wyraźna różnica wielkości źrenic u dziecka wymaga konsultacji lekarskiej. Jeżeli pojawiła się nagle albo towarzyszą jej objawy alarmowe, ocena powinna nastąpić niezwłocznie.

Jakie mogą być przyczyny nierównych źrenic u dziecka?

Fizjologiczna różnica wielkości źrenic

Jeżeli różnica jest niewielka, widoczna od dawna i nie towarzyszą jej inne objawy, może być naturalną cechą dziecka.

Ostateczna ocena powinna jednak należeć do lekarza. Na podstawie samego wyglądu oczu nie można wiarygodnie rozpoznać anizokorii fizjologicznej.

Krople okulistyczne, leki i kontakt z substancjami

Niektóre krople stosowane podczas badania okulistycznego celowo rozszerzają źrenice. Przejściowa różnica może wystąpić, gdy preparat zostanie podany tylko do jednego oka albo do jednego oka dostanie się większa ilość leku.

Znaczenie może mieć również przypadkowy kontakt oka z substancją wpływającą na pracę mięśni źrenicy. Przykładem jest dostanie się do oka aerozolu zawierającego ipratropium albo przeniesienie na dłoni skopolaminy po dotknięciu plastra zawierającego ten lek. Nie każdy aerozol lub plaster leczniczy powoduje taki efekt.

Na wielkość źrenic mogą wpływać także niektóre preparaty chemiczne i pestycydy. Poszczególne substancje działają w różny sposób. Mogą powodować zwężenie albo rozszerzenie źrenic, a ich działanie może być miejscowe lub ogólnoustrojowe.

Podczas konsultacji warto poinformować lekarza o:

• niedawnym badaniu okulistycznym i zastosowanych podczas niego kroplach,
• wszystkich kroplach, aerozolach i lekach używanych u dziecka,
• lekach w plastrach stosowanych przez dziecko lub domowników,
• możliwości dotknięcia oka po kontakcie z lekiem,
• kontakcie z preparatami chemicznymi, ogrodniczymi lub pestycydami,
• nazwie produktu, sposobie kontaktu i czasie, jaki upłynął od ekspozycji.

Jeżeli jest to bezpieczne, na konsultację warto zabrać opakowanie produktu albo jego zdjęcie.

W przypadku dostania się substancji chemicznej do oka, zwłaszcza substancji drażniącej lub żrącej, należy niezwłocznie rozpocząć płukanie oka dużą ilością czystej, letniej, bieżącej wody i uzyskać pomoc medyczną. Nie należy stosować domowych środków neutralizujących ani przypadkowych preparatów.

W przypadku podejrzenia zatrucia nie należy samodzielnie wywoływać wymiotów ani podawać leków lub węgla aktywnego bez wcześniejszej konsultacji z personelem medycznym.

Uraz oka lub głowy

Uderzenie może doprowadzić do uszkodzenia tęczówki albo struktur nerwowych odpowiadających za reakcję źrenicy.

Nowo powstała nierówność źrenic po urazie oka lub głowy wymaga pilnej oceny medycznej, szczególnie jeśli występują:

• ból głowy,
• wymioty,
• nadmierna senność,
• zaburzenia widzenia,
• utrata przytomności,
• zaburzenia równowagi,
• inne objawy neurologiczne.

Stopień pilności zależy od rodzaju urazu, czasu pojawienia się asymetrii i ogólnego stanu dziecka. Obserwacja w domu nie powinna zastępować konsultacji, jeżeli objaw powstał po urazie i wcześniej nie występował.

Zapalenie lub inna choroba oka

Anizokoria może towarzyszyć zapaleniu tęczówki, urazowi, niektórym wadom wrodzonym tęczówki oraz innym schorzeniom okulistycznym.

W zależności od przyczyny nieprawidłowa źrenica może być:

• większa,
• mniejsza,
• zniekształcona,
• słabiej reagująca na światło.

Objawy wymagające konsultacji obejmują:

• ból i zaczerwienienie oka,
• światłowstręt,
• nagłe pogorszenie ostrości widzenia,
• zamglone lub podwójne widzenie,
• nieregularny kształt źrenicy,
• nudności lub wymioty towarzyszące silnemu bólowi oka.

Zaburzenia neurologiczne

Wielkość źrenic jest kontrolowana przez układ nerwowy. Nagła asymetria może być związana z zaburzeniem funkcji nerwów odpowiadających za ruchy oka, ustawienie powieki i reakcję źrenicy.

Jeżeli większej źrenicy towarzyszy opadnięcie powieki, podwójne widzenie albo ograniczenie ruchów oka, konieczna jest pilna ocena lekarska.

Różnica wyraźniejsza w ciemności może wskazywać, że to mniejsza źrenica nie rozszerza się prawidłowo. Taki obraz, zwłaszcza w połączeniu z opadnięciem powieki, również wymaga diagnostyki.

Rodzic nie powinien samodzielnie rozstrzygać, która źrenica jest nieprawidłowa. Ocena różnicy w świetle i ciemności stanowi tylko jeden z elementów pełnego badania okulistycznego i neurologicznego.

Kiedy nierówne źrenice u dziecka wymagają natychmiastowej pomocy?

Kiedy zadzwonić pod numer 112?

Należy zadzwonić pod numer 112, jeżeli nierówności źrenic towarzyszy:

• utrata przytomności lub istotne zaburzenie świadomości,
• niedowład albo osłabienie kończyny,
• asymetria twarzy,
• zaburzenie mowy,
• drgawki,
• ciężki uraz głowy,
• gwałtowne pogorszenie stanu dziecka,
• nagła trudność z oddychaniem,
• inny objaw bezpośredniego zagrożenia życia.

Kiedy potrzebna jest pilna ocena medyczna?

Należy niezwłocznie uzyskać pilną ocenę medyczną, jeżeli nagłej nierówności źrenic towarzyszy:

• uraz oka lub głowy,
• silny albo nagły ból głowy,
• silny ból lub wyraźne zaczerwienienie oka,
• nagłe pogorszenie widzenia,
• podwójne widzenie,
• opadnięcie powieki,
• ograniczenie ruchów oka lub nieprawidłowe ustawienie oka,
• nawracające wymioty,
• nadmierna senność, dezorientacja lub wyraźna zmiana zachowania,
• trudności z utrzymaniem równowagi lub chodzeniem.

W zależności od stanu dziecka należy skontaktować się z numerem 112, udać się na SOR albo postępować zgodnie z zaleceniem personelu medycznego. Samodzielna obserwacja źrenic nie powinna opóźniać uzyskania pomocy.

Co rodzic może sprawdzić przed konsultacją?

Rodzic nie powinien samodzielnie diagnozować dziecka ani wykonywać prób z kroplami. Może natomiast zebrać informacje, które ułatwią lekarzowi ocenę sytuacji:

• kiedy po raz pierwszy zauważono różnicę,
• czy pojawiła się nagle, czy była widoczna już wcześniej,
• czy różnicę można dostrzec na starszych fotografiach,
• czy jest bardziej widoczna w jasnym, czy w ciemnym pomieszczeniu,
• czy występują ból, światłowstręt, zaczerwienienie lub pogorszenie widzenia,
• czy powieki są ustawione jednakowo,
• czy dziecko swobodnie porusza oczami,
• czy wcześniej doszło do urazu,
• czy dziecko mogło mieć kontakt z lekiem lub substancją chemiczną.

Starsze fotografie mogą być pomocne w ustaleniu, czy asymetria występowała wcześniej. Nie zastępują jednak badania i nie pozwalają wiarygodnie ocenić reakcji źrenic. Na wygląd oczu na zdjęciu wpływają między innymi kąt fotografowania, oświetlenie, ustawienie głowy i moment wykonania fotografii.

Nie należy:

• świecić dziecku latarką bezpośrednio w oczy,
• wykonywać serii zdjęć z lampą błyskową,
• oceniać reakcji źrenic wyłącznie na podstawie fotografii,
• stosować kropli należących do innej osoby,
• wykonywać domowych prób z lekami.

Jak wygląda diagnostyka anizokorii u dziecka?

Zakres badania zależy od wieku dziecka, czasu pojawienia się zmiany, objawów towarzyszących oraz podejrzewanej przyczyny.

Lekarz może ocenić:

• wielkość źrenic w jasnym i ciemnym otoczeniu,
• reakcję obu źrenic na światło,
• reakcję źrenic podczas patrzenia na bliski przedmiot,
• kształt źrenic i budowę tęczówki,
• ostrość wzroku odpowiednio do wieku dziecka,
• ruchomość i ustawienie gałek ocznych,
• ustawienie powiek,
• przedni i tylny odcinek oka,
• obecność objawów neurologicznych.

W części przypadków lekarz może uznać, że wystarczające są badanie okulistyczne i dalsza obserwacja. Jeśli podejrzewa uraz, chorobę neurologiczną albo inną poważną przyczynę, może zlecić dodatkowe badania lub konsultację neurologiczną.

Nie każde dziecko z anizokorią wymaga badania obrazowego. O potrzebie i rodzaju badań dodatkowych, w tym tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, decyduje lekarz na podstawie wywiadu, wyniku badania i podejrzewanej przyczyny.

Rodzic nie powinien samodzielnie rozstrzygać, czy badanie obrazowe jest potrzebne.

Czy nierówne źrenice leczy się zasłanianiem oka?

Sama anizokoria nie jest wskazaniem do zasłaniania oka.

Leczenie zależy od przyczyny nierówności źrenic. Fizjologiczna anizokoria zazwyczaj nie wymaga leczenia. Choroby oka, następstwa urazu i zaburzenia neurologiczne wymagają postępowania właściwego dla konkretnego rozpoznania.

Dalsze leczenie współistniejącego niedowidzenia lub zeza

Jeżeli podczas badania lekarz okulista rozpozna współistniejące niedowidzenie, na przykład związane z zezem, różnowzrocznością lub inną przyczyną ograniczającą prawidłowy rozwój widzenia, może zalecić korekcję okularową.

W uzasadnionych przypadkach stosuje się również terapię okluzyjną, czyli czasowe zasłanianie oka lepiej widzącego. Celem okluzji jest wspieranie rozwoju widzenia w słabszym oku, a nie zmiana wielkości źrenicy.

Do prowadzenia zaleconej terapii wykorzystuje się obturatory i plastry do okluzji oka. Rodzaj produktu, zasłaniane oko, liczba godzin noszenia oraz czas trwania terapii powinny wynikać z indywidualnego planu leczenia.

Sam zez nie oznacza automatycznie konieczności stosowania plastra. W części przypadków pierwszym etapem postępowania jest odpowiednio dobrana korekcja okularowa i ocena uzyskanej poprawy.

Nie należy rozpoczynać zasłaniania oka wyłącznie z powodu zauważenia większej lub mniejszej źrenicy. Nieprawidłowo prowadzona terapia może nie przynieść oczekiwanej korzyści, a zasłanianie niewłaściwego oka może niekorzystnie wpłynąć na proces leczenia.

Na co zwrócić uwagę przy wyborze plastrów do zaleconej okluzji?

Informacje o właściwościach konkretnego produktu należy sprawdzić na jego etykiecie, opakowaniu albo w instrukcji używania. Nie należy zakładać, że wszystkie plastry dostępne w jednej kategorii mają identyczne cechy.

Przed zakupem warto zweryfikować:

• przewidziane zastosowanie określone przez producenta,
• informację, czy produkt jest wyrobem medycznym,
• oznakowanie i dokumentację produktu, jeżeli ma on status wyrobu medycznego,
• materiał części przylegającej do skóry,
• rodzaj zastosowanego kleju,
• informację o obecności lub braku lateksu,
• deklarowaną przez producenta hipoalergiczność,
• rozmiar plastra,
• grupę wiekową, dla której produkt jest przeznaczony,
• zalecenia dotyczące czasu używania i sposobu zdejmowania,
• zasady postępowania w przypadku podrażnienia skóry.

Podsumowanie

Powiększona źrenica w jednym oku u dziecka może być naturalną różnicą, ale również skutkiem działania leku, urazu, choroby oka albo zaburzenia neurologicznego. Na podstawie samego wyglądu oczu nie można wiarygodnie ustalić przyczyny ani rozstrzygnąć, która źrenica jest nieprawidłowa.

Najważniejsze informacje dla lekarza to:

• moment i sposób pojawienia się asymetrii,
• obecność różnicy na wcześniejszych zdjęciach,
• zmiana widoczności asymetrii w świetle i ciemności,
• przebyty uraz,
• kontakt z kroplami, lekami lub substancjami chemicznymi,
• współistniejące objawy okulistyczne i neurologiczne,
• zmiana zachowania lub ogólnego stanu dziecka.

Nagła nierówność źrenic połączona z urazem, silnym bólem, opadnięciem powieki, zaburzeniem ruchów oka, pogorszeniem widzenia, wymiotami, zaburzeniem świadomości albo objawami neurologicznymi wymaga pilnej oceny medycznej.

Plastry do okluzji oka należy stosować zgodnie z ich przewidzianym zastosowaniem oraz zaleceniami lekarza specjalisty. Nie służą one do diagnozowania ani leczenia anizokorii.

Źródła

1. Merck Manual Professional Edition – Anisocoria - merckmanuals.com
2. North American Neuro-Ophthalmology Society – Anisocoria - nanosweb.org
3. Moorfields Eye Hospital – Anisocoria in children - moorfields.nhs.uk
4. Sheffield Children's NHS Foundation Trust – Anisocoria - library.sheffieldchildrens.nhs.uk
5. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku niedowidzenia u dzieci - klinikaoczna.pl
6. American Academy of Ophthalmology – Amblyopia Preferred Practice Pattern, 2022, aktualizacja 2024 - aao.org
7. Akademia NFZ – Objawy udaru mózgu, jak je rozpoznać? - akademia.nfz.gov.pl
8. Pacjent.gov.pl – Co robić w przypadku zatrucia? - pacjent.gov.pl